Epidemiología

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EQUINOCOCCOSIS QUÍSTICA  EN PATAGONIA SUR - ARGENTINA


La hidatidosis o equinococosis quística (EQ), es considerada la zoonosis más importante en la Patagonia Sur, constituye un serio problema socioeconómico que afecta la salud de sus habitantes y deteriora la producción ganadera.

La Patagonia Sur, es una vasta región con una superficie de 490.000 km2 (17,5% de la superficie continental del país) extendiéndose entre los paralelos 42° y 55° de latitud sur. Abarca las provincias de Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego y tiene una densidad poblacional de 1.85 habitantes por km2.

Numerosas especies de herbívoros y omnívoros pueden funcionar como hospedadores intermediarios (HI) de la EQ. Entre los animales domésticos herbívoros del sector ganadero que pueden ser HI en la región, se encuentra al ovino, caprino, bovino, porcino, equino y entre los animales silvestres al guanaco y la liebre. Entre los cánidos, el perro doméstico es el principal hospedador definitivo (HD) y los zorros grises y colorados podrían estar involucrados en el ciclo silvestre.

Echinococcus granulosus sensu lato, es la única especie del parásito detectada en la región, siendo la cepa G1, la encontrada en perros, ovinos y humanos.

Los programas de control de hidatidosis aplicados en las provincias patagónicas, todos dependientes del sector Salud, con la desparasitación periódica de los perros y la educación para la salud, como principales herramientas, produjeron una importante reducción de las tasas de prevalencia y del riesgo de enfermar de la población.  No obstante 40 años después, se siguen detectando casos en personas nacidas en Patagonia Sur, luego de iniciado las acciones de control.


2. INTRODUCCIÓN

En la Patagonia Sur habitan 910.000 personas, siendo el 6,3% población rural.  En localidades de menos de 2.000 habitantes viven 57.000 personas y en áreas dispersas viven 25.000 personas. Existen 4.500 establecimientos agropecuarios (EAP). El 74% de los EAP están en Chubut, el 24% en Santa Cruz y el 2% en Tierra del Fuego.  (Censo Nacional de Población. 2010). La actividad ganadera es mayoritariamente extensiva, predominando la cría de ovinos (7.500.000), de bovinos (370.000) y de caprinos (102.000), estos últimos asociados a productores minifundistas y pueblos originarios. Los perros en áreas rurales se estiman en 18.000.

Se estima en 60.000 las personas en riesgo de padecer EQ por vivir en área endémica y en 6.000 los menores de cinco años.

El Ministerio de Salud de Nación informó 106 casos confirmados de EQ para la provincia de Chubut, 7 casos para Santa Cruz y ningún caso para Tierra del Fuego, durante los años 2014, 2015 y 2016, según el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. SNVS-C2/SIVILA.

3. CICLO DOMÉSTICO Y CICLO SILVESTRE DE LA EQ

En Patagonia Sur la producción ovina extensiva, constituye la principal actividad agropecuaria, tanto por la superficie que ocupa, como por la dinámica económica que genera en la población del interior y en los centros urbanos.  La región de la Patagonia Sur, ocupada por los ovinos y caprinos, puede describirse como un desierto frío. Las precipitaciones anuales varían de 100 mm a 300 mm, las temperaturas medias diarias oscilan de 0 °C a 15 °C, con mínimas de -20 °C y capas de nieve que pueden permanecer varias semanas. La meseta patagónica de Santa Cruz y Chubut, periódicamente sufre los efectos de erupciones volcánicas y sequías prolongadas. Los ovinos en esta región son manejados en forma de monocultivo extensivo, en pastizales naturales durante todo el año. Las capacidades de carga van de 1 ovino/ha a 0.1 ovino/ha. Son el sustento principal de los productores en gran parte de la Patagonia Sur y no pueden ser reemplazados fácilmente.

Se distinguen básicamente dos sistemas de producción: sistemas laneros y sistemas doble propósito carne/lana. Los sistemas laneros predominan en la zona árida. La raza Merino en sus diversas variedades, es la más utilizada. Al sur del río Santa Cruz, en Tierra del Fuego y en algunas zonas de la provincia del Chubut, donde se presentan precipitaciones mayores a 200 mm anuales, predominan los sistemas doble propósito carne/lana. En las áreas de valle y en las de alto potencial productivo, existen sistemas de manejo intensivo como el engorde de ovejas de refugo provenientes de las áreas áridas, y la producción de corderos provenientes de cruzamientos terminales con otras razas, en especial carniceras.


El ovino es considerado el HI más importante debido a su amplia distribución, sus hábitos de pastoreo, la forma de recolectar el forraje, su parasitación, la fertilidad de sus quistes, la frecuencia con que es faenado para el consumo doméstico y la necesidad de contar con perros para su manejo. El ciclo perro-ovino está instalado en toda la región.

La producción caprina se concentra en el noroeste y centro norte de la provincia del Chubut. Es una actividad básica en el sistema productivo de minifundios que involucra a un número importante de familias pertenecientes mayoritariamente a las etnias mapuche y tehuelche. El principal producto es el mohair y en segundo lugar la carne (chivitos), producto que se consume localmente. El pastoreo a campo abierto, el encierre nocturno, caracterizan su manejo.  Está instalado el ciclo perro-caprino.

La producción bovina está creciendo en los últimos años y se desarrolla principalmente en áreas de valles, mallines y la zona cordillerana con mayor potencial forrajero y en áreas de bosque. No es habitual la faena de animales adultos para el consumo familiar.

Los animales silvestres susceptibles de participar del ciclo de la EQ viven en el mismo ambiente de los animales domésticos, aunque alejados de donde vive el hombre y sus perros, como estancias y puestos. Los zorros colorados y grises (Dusicyon culpaeus, D. grisaseus), animales carnívoros, incluyen en sus dietas HI domésticos y silvestres, por lo que pueden ingerir protoescólices de E. granulosus. El zorro colorado es cazador, mientras el zorro gris cuando se alimenta de ovinos y caprinos, estos son animales muertos en forma natural o predados por otros carnívoros. Por ésta razón los zorros grises tendrían mayores posibilidades de llegar al hígado y/o pulmón de los HI y en consecuencia de infectarse con E. granulosus. A los carnívoros silvestres debemos sumar los perros asilvestrados en la provincia de Tierra del Fuego.

La liebre (Lepus europaeus) y el guanaco (Lama guanicoe) son susceptibles de infectarse al obtener su alimento a partir de un medio ambiente contaminado con huevos del parásito.

En estudios efectuados en la ciudad Trevelin (Chubut, Argentina), en los años 1984/85 sobre 10.809 liebres inspeccionadas 5 (0,05%) presentaron quistes hidatídicos (Gonzalo, R., 1986 comunicación personal) y, en estudios efectuados en el sur de la provincia de del Chubut (Argentina) en el período 1984/87 no se encontraron quistes hidatídicos en 300 vísceras provenientes de liebres, guanacos, zorrinos y ciervos colorados. No se encontró E. granulosus en 120 intestinos delgados de zorros grises y colorados investigados. En 15 zorros grises artificialmente infectados con protoescolices obtenidos de quistes ovinos, no se encontraron E. granulosus adultos mediante la prueba de la arecolina y en la necropsia de los mismos. La existencia de la enfermedad en animales silvestres podría suponer un menor riesgo para el humano, debido a que los zorros viven alejados de las zonas pobladas, estancias y puestos patagónicos. Debería considerarse el riesgo de exposición del hombre de campo, por su posible contacto con la materia fecal que queda adherida en la región anal del animal, durante la extracción de la piel. (Jensen, O. 2002).



   CICLO DOMÉSTICO DE  ECHINOCOCCUS GRANULOSUS EN PATAGONIA SUR

 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL



A.- Larvas en el hospedador intermediario. Protoescólices en los quistes hidatídicos de ovinos, caprinos y otros herbívoros.
B.- Adultos en el hospedador definitivo. E. granulosus en el intestino de los perros.
C.- Huevos en el ambiente. Contaminan agua, tierra, pastos y verduras.

1.- Los hospedadores intermediarios ingieren los huevos del parasito E. granulosus que contaminan el pasto y el agua
2.- En los pulmones, hígado y otras vísceras se desarrollan los quistes hidatídicos, que pueden tener protoescólices en su interior (quistes fértiles).
3.- Durante la carneada o faena de ovinos y caprinos, para consumo o comercialización, los perros pueden acceder a las vísceras, especialmente el hígado y los pulmones.
4.- El perro que come vísceras parasitadas con quistes hidatídicos fértiles desarrolla en su intestino el parásito adulto E. granulosus.
5.- Los huevos de E. granulosus son eliminados periódicamente con la materia fecal de los perros parasitados produciendo la contaminación biológica del medio ambiente.
6.- El hombre se puede infectar por dejarse lamer o acariciar a un perro parasitado con E. granulosus y por ingerir huevos de E. granulosus al alimentarse de verduras o al beber agua contaminada con materia fecal de perro parasitado.
7.- Los niños son los más expuestos a enfermar. 

4. ECO EPIDEMIOLOGIA DE LA EQ EN LOS HOSPEDADORES Y EN EL MEDIO AMBIENTE

El medio ambiente patagónico con su gran extensión y variedad de regiones, cuenta con áreas con temperaturas, humedad, radiación solar, cobertura vegetal, fuentes de agua, HD y HI adecuados, para que prospere la EQ.

Puede ser sintetizado en tres grandes ecosistemas: La zona árida y semiárida o extraandina, la zona andina y la zona de valles irrigados. La zona extraandina comprende la mayor superficie de la región que presenta la fisonomía particular de las sierras y mesetas áridas y las estepas graminosas, arbustivas y subarbustivas. Está atravesada por los grandes valles de los principales ríos que nacen en la cordillera e incluye “mallines o vegas” distribuidos aleatoriamente en toda su superficie. Está cubierta de pastizales naturales, que son el sustento de producciones extensivas orientadas a la ganadería ovina y caprina, mientras que la bovina está en áreas de mayor oferta forrajera, como los mallines. Ubicada entre la cordillera y el mar, su extensión supera los 40 millones de hectáreas.
La zona andina, con sus áreas pre-cordilleranas y de cordillera, los pastizales de montaña y el ecotono, formado por ñirantales y pastizales, permite la cría de ganado bovino y ovino. Se extiende paralelamente a la cordillera, al oeste de la región, con una superficie aproximada de 2 millones de hectáreas.
La zona de los grandes valles y valles irrigados, concentra la actividad agropecuaria intensiva, como la producción de forraje y el engorde de vacunos y ovinos.

En todos estos ambientes, los huevos de E. granulosus son eliminados periódicamente con la materia fecal de los HD produciendo la contaminación biológica del medio ambiente.  

Los distintos hábitos de pastoreo, la forma de obtener el forraje y el agua de bebida de los herbívoros HI, los hábitos de alimentación y defecación de los carnívoros HD, el manejo zootécnico/sanitario de los hospedadores y la bioecología de los huevos de las taenias, son factores que juegan un rol importante en la persistencia y transmisión de la enfermedad en la región. 

En la zona rural la mayor contaminación con materia fecal canina se encuentra en los primeros 800 metros desde donde están atados o viven los perros. Esto implica que en una chacra o predio de menos de 100 ha., el 100 % del predio tiene posibilidades de estar contaminado con materia fecal canina y los rumiantes y las liebres, siempre pastarán en un posible lugar contaminado.  Por el contrario, en una estancia grande de patagonia sur (10.000 ha), está situación se dará alrededor de la estancia, puestos o los corrales. Los ovinos   pastarán en estos lugares solo para la junta de la majada, para los trabajos de esquila, señalada, baños sanitarios, con el agravante de la presencia de muchos animales en poco espacio, y alta competencia por el poco forraje o agua disponible.

Los adultos de E. granulosus se encuentran protegidos en el intestino del HD. En el ciclo doméstico, es generalmente el humano el que favorece la ingestión involuntaria o accidental de los huevos por parte del ganado y el hombre.
Es el humano el que toma decisiones que están directamente relacionadas a las conductas de riesgo para EQ, al determinar los lugares, el tiempo y la intensidad del pastoreo del ganado. 

Los protoescólices se encuentran protegidos en los quistes hidatídicos ubicados en los órganos del HI. En el ciclo doméstico, es generalmente el hombre, al faenar los animales para consumo o comercialización, el que pone a disposición del perro las vísceras parasitadas y se transforma en el responsable de que la EQ se perpetúe; por ignorancia, costumbre, hábito, tradición, necesidad o irresponsabilidad. El humano es quién decide tener perros, quién selecciona la alimentación de sus perros, quien realiza o no la desparasitación de los mismos y elige el lugar donde ubica las perreras. (Jensen, O. 2002).

La carneada o faena domiciliaria, en las estancias, chacras y puestos constituye una práctica habitual y necesaria, para obtener el principal alimento del hombre de campo: la carne. Encontramos desde EAP que cuentan con lugares de faena adecuados y con pozo sanitario, hasta productores que realizan la faena en el medio del campo, donde no es posible ninguna medida de control.  Según la necesidad y costumbre de cada poblador varía el animal que se elige para la faena. Unos carnean los animales viejos que están en la declinación de la producción para preservar su capital o porque saben que tienen poca probabilidad de resistir el próximo invierno patagónico y otros faenan corderos o capones jóvenes. El tiempo de exposición al riesgo de infección resulta diferente, en virtud de la edad del animal. El perro puede ser considerado como una herramienta especializada de trabajo, un empleado a alimentar, un integrante más de la familia, un fiel compañero o un digestor/recolector de sobras. En base a estos conceptos serán los cuidados y alimentos que recibirán. Los perros reciben diferentes vísceras en la carneada.  Algunos destinan el hígado para el que consideran el mejor perro o el de la casa. Otros guardan el conjunto de hígado y pulmón para una segunda comida que sólo es destinada a los perros más valorados por el propietario. 

En las localidades donde hay mataderos y/o frigoríficos  habilitados,  el “robo o fuga” de las vísceras, las vísceras parasitadas que llegan a los lugares de venta al público, las vísceras que son alimento de los perros que existen en los mataderos o de los perros de los empleados de los mismos, las vísceras que se tiran en los basurales, las vísceras que son utilizadas para alimentar cerdos y  donde los perros comen junto a ellos, son hechos que contribuyen a que esta zoonosis del campo llegue a la ciudad, manteniendo el ciclo de la enfermedad en las áreas urbanas.

La ley Nacional de Profilaxis de la Hidatidosis, la ley Federal Sanitaria de Carnes, la norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis en la República Argentina, el “Programa Nacional de Control de Enfermedades Zoonóticas” del Ministerio de Salud,   el “Plan Nacional de control de la Hidatidosis” del Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria, las leyes provinciales de Tierra del Fuego, Santa Cruz y Chubut y las numerosas ordenanzas municipales, dan marco legal y técnico a las acciones de los programas de control.

5.- LA EQ EN LA PROVINCIA DEL CHUBUT

La provincia del Chubut, está ubicada en la región Patagónica, entre los paralelos 42 y 46 de latitud sur. La misma se caracteriza por su gran extensión territorial (224.686 km 2), su baja densidad poblacional (2,25 hab / Km2) y su elevado grado de urbanización (95%). Tiene en la ganadería ovina uno de los puntales de su economía agropecuaria y en la EQ una de las patologías más importante.

En 1980 el Centro Panamericano de Zoonosis (OPS/OMS) plantea la necesidad de detectar inmunológicamente los portadores asintomáticos de la enfermedad, tomando como base un «programa piloto» realizado en las escuelas primarias del Departamento Cushamen, que arrojó más del 1% de niños afectados por la enfermedad.
Ante la gravedad de éstas cifras y los casos quirúrgicos registrados en los hospitales públicos, a partir de 1981 se inicia la conformación gradual de un equipo de médicos veterinarios que junto al personal de Salud y bajo la dirección del médico sanitarista Jorge Lago de la Dirección de Enfermedades Transmisibles de la Subsecretaría de Salud y del Veterinario Jorge Iriarte, elaboran una estrategia, que se denominó “Programa de Control de la Hidatidosis de la Provincia del Chubut”.  Basando su estrategia, en seis componentes principales: atención veterinaria, información, ingeniería sanitaria, legislación, atención médica y la educación para la salud, incorporando paulatinamente la investigación.  El objetivo del Programa fue, disminuir el riesgo de enfermar de la población humana, logrando que EQ deje de ser un problema de Salud Pública y disminuir las pérdidas económicas que la EQ ocasiona a la producción ganadera.

El sector Salud desarrollaba la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APRISA) y el Programa de Control estaba insertó en ella.  Al inicio del Programa de Control, la tasa de casos quirúrgicos anuales por demanda espontánea superaba los 80 por cada cien mil habitantes. El programa de Control de Hidatidosis consolidado en el año 1984 ha venido trabajando en forma ininterrumpida desestabilizando el ciclo de la enfermedad, mediante la desparasitación periódica de perros, el control de faena y la educación sanitaria de la población expuesta. (Lago, J. 1986)

Con estas estrategias se logró reducir la incidencia de la enfermedad en el hombre, en el ganado y en los perros. A los inicios del nuevo siglo mediante la búsqueda activa de portadores asintomáticos sé estaba por debajo de los 15 casos cada cien mil habitantes.

A pesar de los esfuerzos de 30 años de Programa, no se logró evitar definitivamente la contaminación del ambiente y seguimos teniendo casos en menores de 15 años.

En este contexto surgió la necesidad de realizar una revisión, actualización y reformulación durante el año 2010 de las estrategias de vigilancia y control del Programa de Control de Hidatidosis de la Provincia del Chubut, para lo que se elaboró un “Plan estratégico para la erradicación de la hidatidosis-echinococcosis en la Provincia del Chubut 2011-2020”, con el objetivo de lograr un “Chubut libre de Hidatidosis”.
El nuevo programa que trabaja en base al riesgo de adquirir la enfermedad, plantea fortalecer las herramientas utilizadas e incorporar las nuevas herramientas de vigilancia, diagnóstico y control disponibles.


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